Materials and forms 

Annual Notice of Changes ACC/DD (PDF) 

This booklet explains changes to the plan benefits for the upcoming year.

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Annual Notice of Changes ALTCS (PDF) 

This booklet explains changes to the plan benefits for the upcoming year.

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Notificación anual de cambios ACC/DD (PDF)

Este folleto explica los cambios en los beneficios del plan para el próximo año.

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Notificación anual de cambios ALTCS (PDF)
 

Este folleto explica los cambios en los beneficios del plan para el próximo año.

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Comprehensive Formulary|Formulario (PDF) Updated 3/2026

This booklet lists the prescription drugs covered by the plan. Este folleto enumera los medicamentos recetados cubiertos por el plan Mercy Care Advantage.

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Formulary Changes (PDF) Updated 3/2026

This document outlines changes to the formulary.

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Step Therapy Criteria (PDF) Updated 3/2026

This is a list of prescription drugs that require step therapy.

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Prior Authorization Criteria (PDF)  Updated 3/2026

This is a list of prescription drugs that require prior authorization.

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Evidence of Coverage - ACC/DD (PDF)

This booklet explains the details about health care coverage and prescription drug coverage.

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Evidence of Coverage - ALTCS (PDF) 

This booklet explains the details about health care coverage and prescription drug coverage.

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Evidencia de Cobertura - ACC/DD (PDF)

Este folleto explica los detalles sobre la cobertura de atención médica y la cobertura de medicamentos recetados.

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Evidencia de Cobertura - ALTCS (PDF)

Este folleto explica los detalles sobre la cobertura de atención médica y la cobertura de medicamentos recetados.

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Summary of Benefits (PDF)

This booklet highlights features of our plan. It does not list every service we cover or list every limitation or exclusion. For complete details about our plan, please see the Evidence of Coverage.

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Resumen de beneficios (PDF)

Este folleto destaca las características de nuestro plan. No incluye todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener información completa sobre nuestro plan, consulte la Evidencia de Cobertura.

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2026 Medicare Part A and B Deductible and Coinsurance Amounts | Montos de Cosgro y deducible de la Parte A y la Parte B de Medicare de 2026 (PDF)

Medicare deductible and coinsurance amounts. Montos deducibles y coseguros de Medicare. 

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Mercy Care Advantage Star Ratings (PDF)

The Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) rates all health and prescription drugs plans each year. The ratings are based on a plan’s quality and performance. This document shows the plan ratings for Mercy Care Advantage.

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Mercy Care Advantage Calificaciones de estrellas (PDF)

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) tasan todos los planes de salud y medicamentos recetados cada año. Las calificaciones se basan en la calidad y el desempeño de un plan. Este documento muestra las calificaciones de los planes de Mercy Care Advantage.

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Notice - How to access Mercy Care Advantage materials | Aviso: cómo acceder a los materiales de Mercy Care Advantage (PDF)

This notice tells you how to access certain Mercy Care Advantage materials online and how to request a copy by mail. Este aviso le informa cómo acceder a ciertos materiales de Mercy Care Advantage en línea y cómo solicitar una copia por correo. 

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Low Income Subsidy (LIS) Rider - Benefit Increased (PDF)

This is the Evidence of Coverage Rider for people who get extra help paying for prescription drugs – benefit increased.

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Subsidio de bajos ingresos (LIS) Rider-Benefit Aumentado (PDF)

Esta es la Evidencia de Cobertura Rider para las personas que reciben ayuda adicional para pagar los medicamentos recetados - beneficio aumentado.

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Low Income Subsidy (LIS) Rider – Benefit Decreased (PDF)

This is the Evidence of Coverage Rider for people who get extra help paying for prescription drugs – benefit decreased.

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Subsidio de bajos ingresos (LIS) Rider-Benefit Disminuido (PDF)

Esta es la Evidencia de Cobertura Rider para las personas que reciben ayuda adicional para pagar los medicamentos con receta - disminución del beneficio.

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Notice of Availability (NOA) (PDF)

To learn more, view the Mercy Care Advantage Multi-Language document.

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Part B Step Therapy drug list (PDF) Updated 10/2025

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